Identitas Pelapor

Nama	: *
No. KTP	: *
Umur	: * tahun
Pekerjaan	: *
Telp	:
Email	:
Alamat	: *
Desa / Kelurahan	: *
Kecamatan	: *
Kabupaten	:
Provinsi	:

Identitas Terlapor

Unit Pelayanan

: Dinas KesehatanDinas PerhubunganDinas Pekerjaan UmumRSUD Ibnu SinaPDAM GresikDinas PendidikanBadan Penanaman Modal dan PerizinanDinas Tenaga KerjaDinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan DaerahDinas Kependudukan, Capil dan SosialSekretariat DaerahDinas Koperasi, UKM, Perindustrian & PerdaganganDinas Kebudayaan,Pariwisata,Pemuda & OlahragaDinas Pertanian,Perkebunan & KehutananDinas Kelautan,Perikanan & PeternakanBadan Perencanaan Pembangunan, LitbangdaBadan Lingkungan HidupBadan Kepegawaian DaerahKantor Satpol PP

Terlapor

: Unit Pelayanan Personal (individu)

Nama	:
NIP	:
Jabatan	:
Alamat	:
Desa / Kelurahan	:
Kecamatan	:
Kabupaten	:
Provinsi	:

Isi Laporan

Hal	*
Isi Laporan
Anti Spam	=
	Kolom bertanda * harus diisi